寧夏恒力鋼絲繩有限公司“2.26”機械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 ? ? ? ? 2022年2月26日9點50分，惠農(nóng)區(qū)應(yīng)急管理局接寧夏恒力鋼絲繩有限公司安環(huán)部電話稱：寧夏恒力鋼絲繩有限公司一車間拉絲工段操作工康某偉在抽油桿車間81號拉絲機作業(yè)時被成品卷筒卷入，當(dāng)場死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）的規(guī)定，經(jīng)惠農(nóng)區(qū)人民政府研究決定，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、工業(yè)信息化和商務(wù)局、人力資源和社會保障局、總工會、石嘴山經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理和生態(tài)環(huán)境局、石嘴山市公安局惠農(nóng)區(qū)分局組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加，對事故開展調(diào)查?！　∈鹿收{(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員的處理建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：　　一、基本情況　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任主體。寧夏恒力鋼絲繩有限公司。該公司法定代表人：常某偉；統(tǒng)一社會信用代碼：91640205MA******2F；注冊資本13億元；成立日期2017年6月2日；類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍:鋼絲、鋼絲繩、鋼絞線等鋼絲及其制品的生產(chǎn)和銷售。　　二、事故發(fā)生經(jīng)過　　2022年2月26日早晨7點45分，抽油桿車間拉絲甲班開完班前會，康某偉等當(dāng)班人員正常上崗開始作業(yè)。8點51分左右，車間復(fù)繞工周某安發(fā)現(xiàn)拉絲區(qū)域81#拉絲機聲音異常，趕緊跑過去按下81#拉絲機急停開關(guān)，81#拉絲機隨即停車。周某安發(fā)現(xiàn)拉絲工康某偉已經(jīng)被卷入拉絲機成品卷筒，急忙匯報當(dāng)班班長張某魁，張某魁來到現(xiàn)場看到康某偉已經(jīng)沒有生命特征，立即向公司調(diào)度室史某東匯報事故情況，調(diào)度室接到事故報告后隨即向公司安環(huán)部長楊某江、主要負(fù)責(zé)人胡某剛報告了事故，9點20分左右，公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)均到達事故現(xiàn)場，立即安排公司安環(huán)部長楊某江向惠農(nóng)區(qū)應(yīng)急管理局報告了事故?！　∪?、事故現(xiàn)場基本情況　　事故現(xiàn)場位于寧夏恒力鋼絲繩有限公司一分廠抽油桿車間拉絲區(qū)域，該廠房共有四個工作區(qū)域（從東往西），復(fù)繞區(qū)域內(nèi)共有2臺復(fù)繞機、拉絲區(qū)域共有4臺拉絲機、股繩區(qū)域共有7臺股繩機、編繩區(qū)域共有2套編繩機。事故發(fā)生在拉絲跨南側(cè)81#拉絲機北部第12節(jié)成品卷筒處，距離復(fù)繞機15米遠，該拉絲機共有12節(jié)拉絲卷筒，每節(jié)卷筒箱體長1.81米，高1.71米，每節(jié)卷筒箱體下部均設(shè)置有開、停機及急停按鈕，地面設(shè)置有腳踏式開、停踏板。每個卷筒安全防護罩齊全，并設(shè)置“運行中禁止開啟防護罩”警示牌。　　四、死者基本情況及善后處理情況　　死者康某偉 ，男，漢族，33歲，1989年3月1日生，甘肅省白銀市平川區(qū)黃嶠鄉(xiāng)馬飲水村四社人，系寧夏恒力鋼絲繩有限公司拉絲工?！　?022年2月27日，寧夏泰和司法鑒定中心對康某偉尸體進行檢驗，并出具了《司法鑒定意見書》，鑒定死亡原因為：系不慎被卷入啟動狀態(tài)的拉絲卷筒，因機械內(nèi)部的拉絲裝置結(jié)構(gòu)，致人體旋轉(zhuǎn)、牽拉、撕扯、擠壓等強大外力作用，使之整體遭致肢離破碎樣結(jié)構(gòu)性損害；系腦干等生命中樞急性損傷伴急性大失血性休克即時死?！　】的硞ニ劳龊?，該公司經(jīng)與死者家屬協(xié)商達成協(xié)議，一次性支付死亡賠償金，共計128萬元整?！　∥濉⑹鹿拾l(fā)生的原因及性質(zhì)　　（一）直接原因　　拉絲工康某偉，在拉絲機正常運行時，未將電源斷開，違章打開成品卷筒安全門，不慎卷入拉絲成品卷筒?！　。ǘ╅g接原因　　1.寧夏恒力鋼絲繩有限公司完善、改造及維護安全防護設(shè)施設(shè)備支出不足，未及時發(fā)現(xiàn)并解決拉絲機安全門與開關(guān)連鎖事故隱患，在員工違章打開安全門時，拉絲機尚能正常運行，導(dǎo)致員工被卷入拉絲機?！　?.寧夏恒力鋼絲繩有限公司安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不深入，未能及時辨識出拉絲機存在的安全風(fēng)險，且隱患排查治理能力不足，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止員工的違章行為?！　?.寧夏恒力鋼絲繩有限公司日常安全教育培訓(xùn)不到位，未對員工進行專題崗位安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識不高，對于崗位風(fēng)險隱患認(rèn)識不清，私自違章打開工作中的拉絲機安全門?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，寧夏恒力鋼絲繩有限公司“2.26”機械傷害事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。　　六、對事故的處理意見　　1.寧夏恒力鋼絲繩有限公司，未能將拉絲機安全門與開關(guān)按鈕設(shè)置連鎖，未及時督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，健全風(fēng)險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)?！薄ⅰ吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對寧夏恒力鋼絲繩有限公司處以490000元罰款的行政處罰。　　2.胡某剛，寧夏恒力鋼絲繩有限公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)工作。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除安全門未連鎖事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患?！钡囊?guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議按其上一年年收入185732元的40%作出處以74293元罰款的行政處罰。　　3.邢某勝，寧夏恒力鋼絲繩有限公司生產(chǎn)副總，負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)、安全工作。未能及時排查該公司生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時制止和糾正員工的違反操作規(guī)程行為，造成事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；”的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任?！钡囊?guī)定，建議按其上一年年收入145543元的30%作出處以43663元罰款的行政處罰?！　?.馮某，寧夏恒力鋼絲繩有限公司一車間主任，負(fù)責(zé)該公司一車間生產(chǎn)、安全等工作。未能及時排查該公司一車間生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時制止和糾正員工的違反操作規(guī)程行為，造成事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；”的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任?！钡囊?guī)定，建議按其上一年年收入106455元的30%作出處以31937元罰款的行政處罰?！　∑?、事故防范措施建議　　寧夏恒力鋼絲繩有限公司在生產(chǎn)過程中，發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，給死者家屬造成不可彌補的精神創(chuàng)傷，同時也造成了不良的社會影響。為深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，企業(yè)應(yīng)從以下幾個方面進行整改：　　（一）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。寧夏恒力鋼絲繩有限公司應(yīng)嚴(yán)格要求企業(yè)職工執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，必須做到有章必循、違章必糾，切實做到不打折扣、不留死角、不走過場，杜絕“三違”行為的發(fā)生，防范安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。　?。ǘ┰鷮嶉_展隱患排查治理。寧夏恒力鋼絲繩有限公司應(yīng)全面組織開展隱患排查和風(fēng)險辨識，建立并落實安全風(fēng)險分級管控，對存在安全風(fēng)險的設(shè)備設(shè)施采取技術(shù)、管理措施，消除設(shè)備本質(zhì)安全隱患,切實解決拉絲機安全門連鎖、車間關(guān)鍵部位監(jiān)控等問題隱患?！　。ㄈ娀踩逃团嘤?xùn)。寧夏恒力鋼絲繩有限公司應(yīng)認(rèn)真組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，結(jié)合崗位風(fēng)險因素，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，提高從業(yè)人員防范風(fēng)險的能力，杜絕因人的不安全行為導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 惠農(nóng)區(qū)“2.26”事故調(diào)查組2022年3月31日