廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司“8.1”溺水死亡事故調(diào)查報告 2017年8月1日14時許，廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成一名兒童溺水死亡，直接經(jīng)濟損失約14.3萬元。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和縣人民政府的授權(quán)，2017年8月9日縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭成立了由縣公安局、監(jiān)察局、人力資源和社會保障局、總工會、旅游局、文新廣體局等部門共同組成廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司“8.1”溺水死亡事故調(diào)查組，同時邀請縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組依法開展事故調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，分清了事故責(zé)任，并對事故單位及其責(zé)任人提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故發(fā)生單位概況和相關(guān)人員情況（一）事故發(fā)生單位：廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司，是一家從事生態(tài)旅游項目投資、開發(fā)、生態(tài)農(nóng)業(yè)觀光，住宿餐飲服務(wù)、游泳場所服務(wù)，兒童游樂服務(wù)等業(yè)務(wù)的有限責(zé)任公司。地址在南寧市橫縣校椅鎮(zhèn)龍省村委舊龍村文化廣場，注冊資本是1000萬元人民幣。該公司持有工商營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼：91450127MA5K9AYP1J）、消防安全檢查合格證（橫公消安檢字〔2014〕第6號）和衛(wèi)生許可證（橫衛(wèi)字〔2016〕第0080號），法定代表人：謝新。（二）事故涉案有關(guān)人員：1.謝??新，男，51歲，廣西橫縣校椅鎮(zhèn)龍省村委舊龍村人，身份證號碼：452122196602015434，廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司法定代表人和實際負責(zé)人。2.鄧永波（死者），男，5歲，廣西橫縣校椅鎮(zhèn)畨冷村委定里村32號。3.鄧國街（鄧永波的父親），男，32歲，廣西橫縣校椅鎮(zhèn)畨冷村委定里村32號，身份證號碼：。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況和善后工作2017年8月1日14時左右，鄧國街帶鄧永波到廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司開辦的翰墨泉水樂園游泳池游泳。經(jīng)查看游泳池現(xiàn)場監(jiān)控錄像顯示，約14時22分05秒鄧永波在泳池售票處附近脫去上衣交給父親鄧國街，鄧國街則到售票處索取物品保管箱鎖匙。這時鄧永波從售票處泳池入口進入游泳池，并跟隨游泳池內(nèi)一名來游泳的男孩跳進水深1.3米非兒童游泳區(qū)域的中池區(qū)。鄧永波跳進泳池后曾多次在水面掙扎沉浮，直至14時23分22秒其頭部最后一次浮出水面，現(xiàn)場無人發(fā)現(xiàn)鄧永波溺水。該過程中鄧國街沒有發(fā)現(xiàn)鄧永波已脫離自己的視線范圍，14時23分15秒鄧國街才發(fā)現(xiàn)鄧永波不在身邊，四圍張望也不見鄧永波的蹤影。14時23分52秒至27分03秒，鄧國街進入游泳池沿著游泳池邊尋找，沒有發(fā)現(xiàn)鄧永波蹤跡。當(dāng)時，廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司負責(zé)人謝新和泳池救生員余德興獲悉有兒童走失的消息后，擔(dān)心會發(fā)生溺水事故，也會同鄧國街一起沿游泳池邊尋找。14時31分42秒，謝新發(fā)現(xiàn)鄧永波沉溺在游泳池中池區(qū)底部，馬上跳進游泳池把鄧永波救上來放在池邊，并立即實施人工呼吸等救護措施，并吩咐女兒打電話到120救護中心。當(dāng)天回龍省村省親的縣中醫(yī)院一名醫(yī)生聽說有人溺水后，也趕過來一起搶救。14時37分07秒把鄧永波送校椅鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，最終經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，校椅鎮(zhèn)政府和當(dāng)?shù)嘏沙鏊谝粫r間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處置，縣安監(jiān)、文新廣體、旅游等部門接報后，相繼趕到事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查和善后工作。當(dāng)天召開了事故發(fā)生單位的負責(zé)人和死者家屬善后協(xié)調(diào)會議，及時安撫死者家屬，促使雙方形成了善后相關(guān)事宜。目前，廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司和死者家屬達成協(xié)議，由公司一次性賠付死者家屬人民幣14.3萬元（已付）。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失這起事故造成鄧永波1人死亡，直接經(jīng)濟損失14.3萬元。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生直接原因經(jīng)事故調(diào)查組依法調(diào)查認為，鄧永波脫離家長監(jiān)護，進入游泳池非兒童游泳區(qū)域戲水，由于不會游泳而發(fā)生溺水死亡是事故發(fā)生直接原因。（二）事故發(fā)生間接原因1.鄧國街對孩子監(jiān)護疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)鄧永波進入游泳池非兒童游泳區(qū)域游泳。2.廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司對游泳池現(xiàn)場的安全管理不到位。該公司的管理人員不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，游泳池的管理人員疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)和阻止未成年人鄧永波在沒有家長陪護情況下從泳池入口進入游泳池，救生員沒有及時發(fā)現(xiàn)鄧永波跳進非兒童游泳區(qū)域溺水。3.廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司未取得經(jīng)營高危性體育項目行政許可，不具備經(jīng)營游泳場所條件而違規(guī)經(jīng)營；同時縣文新廣體局發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)經(jīng)營，不能及時采取有效措施，制止該企業(yè)違規(guī)經(jīng)營游泳場所。（三）事故的性質(zhì)這是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位對游泳場所現(xiàn)場安全管理不到位，不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。五、事故責(zé)任認定及對事故責(zé)任者、監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議（一）對事故責(zé)任者認定和處理建議1.鄧國街，作為未成年人鄧永波的家長和監(jiān)護人，事故發(fā)生時，對孩子監(jiān)護疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)鄧永波進入游泳池和溺水，對事故負有監(jiān)護不到位責(zé)任。鑒于其本人不屬于《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)范范疇，且其兒子在事故中溺水身亡，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。2.謝新，作為公司法定代表人和實際負責(zé)人，事故當(dāng)日的值班人員，沒有認真督促檢查公司游泳場所的安全管理工作，不嚴(yán)格執(zhí)行制定的安全管理制度，沒有及時發(fā)現(xiàn)和阻止未成年人鄧永波在沒有家長陪護情況下進入游泳池，沒有及時發(fā)現(xiàn)鄧永波跳進非兒童游泳區(qū)域而溺水，對事故負有管理不到位責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”和有關(guān)規(guī)定，建議由橫縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照有關(guān)法律法規(guī)進行處理。（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司未按照《體育場所開放條件與技術(shù)要求（游泳場所）》（GB19079.1-2013）要求至少設(shè)置6個救生觀察臺和6名游泳救生人員，不具備經(jīng)營游泳場所的條件，事故發(fā)生之前未取得經(jīng)營高危性體育項目行政許可，存在違規(guī)經(jīng)營行為。事故當(dāng)日，該公司對游泳場所的現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場管理人員不嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的安全管理制度，造成未成年人鄧永波在沒有家長陪護情況下而進入游泳池，救生員沒有及時發(fā)現(xiàn)鄧永波在非兒童游泳區(qū)域溺水。上述2項行為分別違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動?！?、第四十一條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；”的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理不善的責(zé)任，建議由橫縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照有關(guān)法律法規(guī)進行處理。（三）對事故監(jiān)管單位的責(zé)任認定及處理建議1.縣文新廣體局，對廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司游泳池經(jīng)營項目負有行政許可和安全監(jiān)管職責(zé)。2017年4月20日縣文新廣體局召開了全縣各經(jīng)營性游泳場所安全生產(chǎn)工作會議，制定下發(fā)安全生產(chǎn)工作文件，組織學(xué)習(xí)《經(jīng)營高危險體育項目許可管理辦法》；2017年4月28日縣文新廣體局對廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司進行了安全檢查，5月16日下發(fā)通知要求該公司辦理高危性體育項目行政許可，未取得許可不準(zhǔn)經(jīng)營。由于該公司的游泳場所不符合審批條件，至事故發(fā)生之日，縣文新廣體局未給該公司辦理高危性體育項目行政許可。但該局沒有及時將企業(yè)違規(guī)經(jīng)營的情況通報行業(yè)主管部門縣旅游局和屬地校椅鎮(zhèn)人民政府，也沒有對企業(yè)是否執(zhí)行未獲許可不得經(jīng)營的通知要求進行檢查，致使該企業(yè)違規(guī)經(jīng)營的行為得不到及時有效制止，最終導(dǎo)致發(fā)生溺水死亡事故。縣文新廣體局在該起事故中負有監(jiān)管不到位的責(zé)任。建議責(zé)成縣文新廣體局向縣人民政府作出書面檢查。2.校椅鎮(zhèn)人民政府，對廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司負有屬地監(jiān)管職責(zé)。2017年度校椅鎮(zhèn)人民政府按照本鄉(xiāng)鎮(zhèn)2017年度安全檢查工作計劃對該企業(yè)開展了安全檢查，且對企業(yè)違規(guī)經(jīng)營游泳池的事項不知情，建議不予追究責(zé)任。3.縣旅游局，對廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司負有行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。2017年度已對該企業(yè)開展了安全檢查，且對企業(yè)違規(guī)經(jīng)營游泳池的事項不知情，建議不予追究責(zé)任。六、事故防范措施1.責(zé)令廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司加強本單位的安全生產(chǎn)管理工作，完善本單位的各項安全管理制度，組織員工開展安全培訓(xùn)教育，全面貫徹落實好安全生產(chǎn)各項制度。認真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，全面開展安全隱患排查工作。責(zé)令廣西翰墨泉旅游開發(fā)有限公司在未取得經(jīng)營高危性體育項目行政許可之前不得經(jīng)營游泳池項目。2.責(zé)成縣文新廣體局吸取事故教訓(xùn)，組織本系統(tǒng)各單位，認真學(xué)習(xí)黨十九大會議精神和總書記、總理關(guān)于安全生產(chǎn)工作的指示批示精神，落實本系統(tǒng)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制，理順安全監(jiān)管工作機制，對本系統(tǒng)存在的安全監(jiān)管問題，要制定整改措施，堵住監(jiān)管漏洞，進一步提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，防止類似事故的發(fā)生。