儲(chǔ)罐爆燃！寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”較大爆燃事故調(diào)查報(bào)告寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”較大爆燃事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2023年10月24日9時(shí)15分許，寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司（原寧夏鯤鵬清潔能源有限公司，以下簡(jiǎn)稱“暢億公司”）發(fā)生一起建設(shè)施工的儲(chǔ)罐爆燃事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1204.45萬(wàn)元。事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府高度重視。梁言順書記、張雨浦主席第一時(shí)間作出批示并趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援，搜救失聯(lián)人員，要求做好善后工作，盡快查明事故原因。雷東生常委、陳春平常務(wù)副主席、買彥州副主席等領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援，要求嚴(yán)肅開(kāi)展事故調(diào)查，依法依規(guī)追究事故責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由自治區(qū)應(yīng)急管理廳牽頭，工業(yè)和信息化廳、公安廳、生態(tài)環(huán)境廳、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、總工會(huì)、消防救援總隊(duì)以及寧東能源化工基地管委會(huì)等相關(guān)單位人員組成的“10·24”較大爆燃事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）對(duì)事故開(kāi)展提級(jí)調(diào)查，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。?? ?事故調(diào)查組堅(jiān)決貫徹落實(shí)自治區(qū)黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)同志批示精神，嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查清了有關(guān)部門、相關(guān)單位存在的問(wèn)題，提出了對(duì)事故相關(guān)單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議以及事故防范整改措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”爆燃事故是一起建設(shè)工程施工過(guò)程中，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)、引發(fā)儲(chǔ)罐內(nèi)積聚的可燃?xì)怏w爆燃，造成4名作業(yè)人員死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況??（一）事故發(fā)生及相關(guān)單位概況1.事故發(fā)生單位寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司成立于2018年11月20日，法定代表人黃斌，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91641200MA770F0X7K，注冊(cè)地址：寧東能源化工基地化工新材料園；建有40萬(wàn)噸/年乙二醇及配套動(dòng)力島、空分、廢水處理等裝置。截至事故發(fā)生時(shí)，40萬(wàn)噸/年乙二醇項(xiàng)目（包括乙二醇成品罐區(qū)）尚未建設(shè)完成。?? ?????2.事故儲(chǔ)罐保溫保冷施工單位中冶建安集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中冶建安公司”），成立于2015年1月16日，法定代表人段保勇，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410728326836377R，注冊(cè)地址：河南省新鄉(xiāng)市長(zhǎng)垣市蒲北防腐蝕及新材料產(chǎn)業(yè)園3號(hào)樓；主要從事石油化工、機(jī)電、建筑等工程施工，具有防水防腐保溫工程承包壹級(jí)資質(zhì)。2021年5月12日，中冶建安公司與暢億公司簽訂《保溫保冷工程合同》（合同編號(hào)：KP-YS-2021-03）；合同范圍包括暢億公司乙二醇項(xiàng)目全廠管道設(shè)備保溫保冷施工。中冶建安公司法定代表人段保勇簽署授權(quán)委托書，明確由劉明超負(fù)責(zé)暢億公司乙二醇項(xiàng)目全廠保溫保冷有關(guān)事務(wù)。??（二）事故儲(chǔ)罐情況1.事故儲(chǔ)罐（231V-001A）位于暢億公司乙二醇罐區(qū)東側(cè)（見(jiàn)圖1），為固定頂儲(chǔ)罐（見(jiàn)圖2），直徑31.0m，高度18.3m，全容積11005m3，罐體自下而上由8層壁板焊接拼成，設(shè)計(jì)用于儲(chǔ)存聚酯級(jí)乙二醇成品。從2023年1月10日起，暢億公司擅自變更用途用于廢水儲(chǔ)存。?? ?? ? ? ? ??2.事故儲(chǔ)罐施工情況?? ?2020年5月，原施工單位信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“信邦公司”）與暢億公司簽訂乙二醇儲(chǔ)罐施工合同。2022年7月，儲(chǔ)罐主體工程建成，未完成罐體保溫保冷施工；9月，因拖欠工程款，信邦公司撤離施工現(xiàn)場(chǎng)。2023年10月中旬，中冶建安公司進(jìn)入乙二醇罐區(qū)開(kāi)始外保溫保冷作業(yè)施工。3.廢水存放過(guò)程2022年11月17日，暢億公司甲醇裝置開(kāi)始試生產(chǎn)。2023年1月10日至16日，精餾廢水換熱器泄漏，導(dǎo)致廢水嚴(yán)重超標(biāo)，引發(fā)廢水處理系統(tǒng)癱瘓。為保證生產(chǎn)不中斷，暢億公司決定將超標(biāo)廢水暫存于在建的乙二醇儲(chǔ)罐。2023年1月10日至27日，生產(chǎn)廢水陸續(xù)排入乙二醇儲(chǔ)罐。至事發(fā)時(shí)，事故儲(chǔ)罐（A罐）廢水液位約6.9m，廢水量5241m3。（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2023年10月24日7時(shí)30許，中冶建安公司施工經(jīng)理張永凱帶領(lǐng)10名施工人員進(jìn)入乙二醇罐區(qū)東側(cè)罐組（A罐、B罐）作業(yè)。?? ?7時(shí)50分許，于金盟、李金永、李金林、張東博在事故儲(chǔ)罐（A罐）頂部做動(dòng)火作業(yè)前準(zhǔn)備工作；李軍、蘇寧、馬建兵、馬金忠、張金林、紀(jì)海東6人在罐體周邊搭設(shè)腳手架。8時(shí)許，張永凱離開(kāi)乙二醇罐區(qū)。8時(shí)48分許，于金盟等4人開(kāi)始在罐頂進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。9時(shí)15分15秒，儲(chǔ)罐頂部突然爆炸起火，穹頂被撕裂掀起，于金盟等4人墜入罐內(nèi)，李軍等6名腳手架搭設(shè)人員迅速撤離事故現(xiàn)場(chǎng)。??二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況10月24日9時(shí)15分許，寧夏寶利新能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱“寶利公司”）總經(jīng)理劉海軍發(fā)現(xiàn)爆燃事故，立即通知該公司消防隊(duì)出動(dòng)。9時(shí)19分，寶利公司消防隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)熊愛(ài)林向?qū)帠|消防救援大隊(duì)電話報(bào)告。9時(shí)28分許，暢億公司總經(jīng)理黃斌向?qū)帠|應(yīng)急管理局電話報(bào)告。9時(shí)55分許，寧東應(yīng)急管理局向自治區(qū)應(yīng)急管理廳報(bào)告。10時(shí)8分、34分、47分許，自治區(qū)應(yīng)急管理廳向黨委、政府及應(yīng)急管理部報(bào)告事故情況。??9時(shí)25分、37分、45分許，寧東消防救援大隊(duì)、應(yīng)急管理局、生態(tài)環(huán)境局相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)55分許，寧東管委會(huì)啟動(dòng)Ⅲ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。10時(shí)30分許，明火撲滅。10時(shí)40分許，自治區(qū)黨委常委、副主席買彥州到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；自治區(qū)啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故Ⅲ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。11時(shí)許，梁言順書記、張雨浦主席、雷東生常委、陳春平常務(wù)副主席等領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。26日8時(shí)，在罐內(nèi)發(fā)現(xiàn)4名遇難失聯(lián)人員；11時(shí)59分許，搜救結(jié)束。?? ???本次事故救援工作，自治區(qū)和寧東管委會(huì)響應(yīng)迅速，組織嚴(yán)密、處置高效、措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，未發(fā)生次生衍生事故災(zāi)害，未引起社會(huì)負(fù)面影響。三、事故直接原因分析??經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“10·24”儲(chǔ)罐爆燃事故是一起因暢億公司違規(guī)使用在建的乙二醇儲(chǔ)罐儲(chǔ)存工業(yè)廢水，中冶建安公司在乙二醇儲(chǔ)罐保溫保冷施工中組織無(wú)特種作業(yè)資格人員在罐頂違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，引燃罐內(nèi)積聚的易燃易爆氣體，導(dǎo)致爆燃事故發(fā)生，造成罐頂作業(yè)的4人死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。??四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題??（一）事故相關(guān)單位?? ?1.暢億公司。一是安全管理混亂。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和重要部門（車間）關(guān)鍵崗位人員變動(dòng)頻繁；未將中冶建安公司作業(yè)活動(dòng)納入本單位有效安全管理，對(duì)承包商作業(yè)人員資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)。二是違規(guī)審批動(dòng)火作業(yè)。在未制定管控措施的情況下，違規(guī)審批動(dòng)火作業(yè)票；未如實(shí)告知施工人員儲(chǔ)罐作業(yè)區(qū)域的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)防范及事故應(yīng)急措施。三是違規(guī)儲(chǔ)存廢水。擅自變更乙二醇儲(chǔ)罐用途，違規(guī)將含油廢水貯存于在建的儲(chǔ)罐內(nèi)，且未制定管控措施；環(huán)保在線監(jiān)測(cè)設(shè)施長(zhǎng)時(shí)間處于故障狀態(tài)。四是建設(shè)項(xiàng)目違規(guī)投入使用。甲醇生產(chǎn)裝置及乙二醇儲(chǔ)罐等輔助公用工程未經(jīng)消防驗(yàn)收擅自投入使用；建設(shè)工程未開(kāi)展中交工作，“三查四定”未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，存在邊建設(shè)、邊施工、邊生產(chǎn)等問(wèn)題。2.中冶建安公司。一是施工單位安全責(zé)任不落實(shí)。未履行法律規(guī)定及合同約定，項(xiàng)目經(jīng)理及管理人員均未到項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)履行責(zé)任。二是違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。儲(chǔ)罐動(dòng)火作業(yè)前，未確認(rèn)儲(chǔ)罐內(nèi)儲(chǔ)存介質(zhì)，未向暢億公司申請(qǐng)動(dòng)火分析，未向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，配備的現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員不在崗，監(jiān)護(hù)人員未經(jīng)過(guò)動(dòng)火作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)；聘用未取得特種作業(yè)操作證的人員從事動(dòng)火作業(yè)，違規(guī)代簽作業(yè)票。（二）有關(guān)部門?? ?1.寧東建設(shè)和交通局。對(duì)法定工作職責(zé)理解不清，對(duì)消防部門函告的暢億公司違法違規(guī)問(wèn)題未采取相關(guān)措施，未有效履行對(duì)暢億公司工程消防設(shè)計(jì)審查、驗(yàn)收等建設(shè)期間的全流程監(jiān)管，對(duì)建設(shè)施工企業(yè)動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)全過(guò)程監(jiān)管不到位。2.寧東生態(tài)環(huán)境局。對(duì)涉水問(wèn)題查處不力，發(fā)現(xiàn)企業(yè)自動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備故障等問(wèn)題沒(méi)有依法處理，對(duì)暢億公司未如實(shí)填報(bào)廢水治理設(shè)施異常運(yùn)行信息發(fā)現(xiàn)查處不及時(shí)，對(duì)暢億公司長(zhǎng)期違規(guī)儲(chǔ)存工業(yè)廢水的問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3.寧東應(yīng)急管理局。對(duì)建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)暢億公司落實(shí)試生產(chǎn)、“三查四定”相關(guān)規(guī)定監(jiān)督指導(dǎo)不到位。4.寧東經(jīng)濟(jì)發(fā)展局。督促、檢查、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作不深不實(shí)，安排部署重大事故隱患專項(xiàng)整治工作不到位。（三）寧東管委會(huì)落實(shí)自治區(qū)黨委十三屆四次、五次全會(huì)精神有差距，屬地安全責(zé)任壓得不實(shí)，督促相關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。??五、對(duì)有關(guān)單位及責(zé)任人員的處理建議?? ?（一）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員暢億公司、中冶建安公司4名涉嫌重大責(zé)任事故罪人員，已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。施工當(dāng)日焊工帶工班長(zhǎng)于金盟、施工當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)人員李金永、李金林，動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)人張東博已在本次事故中死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。（二）事故涉及的有關(guān)單位和其他人員對(duì)暢億公司、中冶建安公司及其有關(guān)人員違法違規(guī)問(wèn)題的行政處罰，移交寧東管委會(huì)依法依規(guī)處理。（三）有關(guān)公職人員對(duì)在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的寧東管委會(huì)有關(guān)部門的公職人員履職方面的問(wèn)題線索及相關(guān)材料，移交自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”較大爆燃事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組。（四）寧東管委會(huì)及其相關(guān)部門建議寧東建設(shè)和交通局、寧東生態(tài)環(huán)境局、寧東應(yīng)急管理局、寧東經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向?qū)帠|管委會(huì)作出書面檢查；建議寧東管委會(huì)向自治區(qū)黨委、政府作出書面檢查，并專題報(bào)告整改情況。?? ?六、事故整改和防范措施??（一）切實(shí)扛起安全發(fā)展的重大政治責(zé)任????寧東管委會(huì)要全面貫徹落實(shí)自治區(qū)黨委十三屆四次、五次全會(huì)精神，在統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、園區(qū)建設(shè)中自覺(jué)擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，把防范化解系統(tǒng)性安全風(fēng)險(xiǎn)擺在更加重要的位置。扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，強(qiáng)化部門監(jiān)管責(zé)任、落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，精準(zhǔn)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，聚焦安全生產(chǎn)基礎(chǔ)性、源頭性、瓶頸性問(wèn)題，依法嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為，嚴(yán)防漏管失控引發(fā)事故。（二）切實(shí)排查整治在建項(xiàng)目重大安全風(fēng)險(xiǎn)寧東管委會(huì)要切實(shí)加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)在建項(xiàng)目安全監(jiān)管工作，依法監(jiān)督企業(yè)建立完善建設(shè)項(xiàng)目安全管理制度，嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)方、施工方、監(jiān)理方等各項(xiàng)責(zé)任。要組織開(kāi)展工業(yè)企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)未辦理施工許可或備案手續(xù)就開(kāi)工建設(shè)的、人員無(wú)證上崗的、將建設(shè)工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)施工單位等違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。同時(shí)，對(duì)檢查出的問(wèn)題隱患，要嚴(yán)格落實(shí)“查、改、督、銷”制度，建立臺(tái)賬，實(shí)施整改閉環(huán)銷號(hào)管理。?? ?（三）切實(shí)遏制高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)事故多發(fā)不利因素寧東管委會(huì)要按照《自治區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理的通知》（寧安委〔2023〕20號(hào)）的要求，從嚴(yán)督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)各項(xiàng)制度規(guī)定，有效遏制動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)事故。要依法監(jiān)督企業(yè)健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全管控，科學(xué)制定并嚴(yán)格執(zhí)行檢維修計(jì)劃。對(duì)發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、作業(yè)審批制度不落實(shí)、安全技術(shù)交底不清晰、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)流于形式等突出問(wèn)題，要責(zé)成相關(guān)部門依法依規(guī)查處。（四）切實(shí)消除生產(chǎn)廢水處置環(huán)節(jié)突出問(wèn)題隱患寧東管委會(huì)要組織開(kāi)展工業(yè)企業(yè)污染防治設(shè)施設(shè)備安全隱患大排查、大整治，強(qiáng)化企業(yè)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目污染防治設(shè)施設(shè)備源頭安全風(fēng)險(xiǎn)管控，認(rèn)真落實(shí)污染防治設(shè)施設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施。要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)企業(yè)的監(jiān)管，嚴(yán)禁企業(yè)擅自改變廢水處理工藝，嚴(yán)禁擅自改變廢水流向。強(qiáng)化對(duì)企業(yè)排污和廢水貯存、處理設(shè)施運(yùn)行情況“雙隨機(jī)”抽查，嚴(yán)厲打擊環(huán)境違法行為。（五）切實(shí)提升工業(yè)園區(qū)安全監(jiān)管能力?? ?寧東管委會(huì)要強(qiáng)化負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門力量建設(shè)，配齊配強(qiáng)專業(yè)執(zhí)法人員。督促各部門嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，加強(qiáng)對(duì)所監(jiān)管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法，解決職能交叉或職責(zé)“懸空”的問(wèn)題，強(qiáng)化全鏈條監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，堅(jiān)決堵塞盲區(qū)漏洞。要組織開(kāi)展寧東化工基地安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，全面辨識(shí)評(píng)估園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)把項(xiàng)目審批關(guān)，嚴(yán)禁項(xiàng)目“邊建設(shè)、邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊生產(chǎn)”，嚴(yán)禁不具備、不符合專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)和管理團(tuán)隊(duì)條件的企業(yè)從事“兩重點(diǎn)一重大”危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。（六）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、寧東管委會(huì)要監(jiān)督督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，依法履職盡責(zé)，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)。要緊緊抓住企業(yè)主要負(fù)責(zé)人這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”，督促其發(fā)揮安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的作用，帶動(dòng)全員安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。要監(jiān)督企業(yè)做好風(fēng)險(xiǎn)管控，定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，把風(fēng)險(xiǎn)管控貫穿企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全過(guò)程，嚴(yán)防違法違規(guī)、違章引發(fā)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。