舟山照耀船舶修造有限公司“9.22”高架車(chē)傾翻一般生產(chǎn)安全事故報(bào)告2022年9月22日10點(diǎn)59分，舟山照耀船舶修造有限公司在岱山長(zhǎng)涂金海灣2號(hào)碼頭“綠色力量”貨輪2號(hào)貨艙發(fā)生一起高架車(chē)傾翻事故，造成作業(yè)人員一死一傷。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬(wàn)元。接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局、縣經(jīng)濟(jì)和信息化局、縣公安局、縣總工會(huì)等部門(mén)組成了事故聯(lián)合調(diào)查組并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況舟山照耀船舶修造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舟山照耀公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330921MA2DN8C73R，系有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，2021年6月28日經(jīng)岱山縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)注冊(cè)成立，注冊(cè)地址浙江省舟山市岱山縣長(zhǎng)涂鎮(zhèn)上船跳160號(hào)1號(hào)樓401室(自主申報(bào))。經(jīng)營(yíng)范圍一般項(xiàng)目：船舶修理；船舶改裝；船舶制造；船用配套設(shè)備制造；金屬結(jié)構(gòu)制造；海洋工程裝備制造；噴涂加工；金屬表面處理及熱處理加工；真空鍍膜加工(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。?? ?舟山照耀公司和岱山金海船舶修造有限公司簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況現(xiàn)場(chǎng)位于岱山長(zhǎng)涂金海灣2號(hào)碼頭“綠色力量”貨輪2號(hào)貨艙內(nèi)，35號(hào)高架車(chē)呈傾翻狀態(tài)，工作平臺(tái)在船艙左側(cè)，臂展14m，工作籃2.44 m×0.91 m×1.10 m；左前方是34號(hào)高架車(chē)臂，正常車(chē)位停放工作臂回縮至最短位置，工作平臺(tái)因被35號(hào)高架車(chē)碰撞已掉落至艙底。事故高架車(chē)（自行式高空作業(yè)平臺(tái)，廠內(nèi)編號(hào)：35號(hào)），型號(hào)：GTBZ28J，額定載荷：250千克，工作高度：27.7米，設(shè)備出廠編號(hào)為：05032000354，出廠日期為20191015，有產(chǎn)品合格證，制造廠為：湖南星邦重工有限公司。 ??????????????（三）傷亡人員情況死者王某，男，漢，吉林省白城市人，舟山照耀公司打砂工。?? ?傷者李某某，男，漢，遼寧省朝陽(yáng)縣人，舟山照耀公司打砂工。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及報(bào)告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2022年9月22日6點(diǎn)30分左右，舟山照耀公司工地主任安排帶班劉某某和王某、李某某、李某、曹某某4個(gè)打砂工到金海灣2號(hào)碼頭“綠色力量”貨輪2號(hào)貨艙打砂作業(yè)，劉某某在甲板上協(xié)調(diào)監(jiān)護(hù)，王某、李某某、李某、曹某某4人進(jìn)入2號(hào)貨艙底部，李某、曹某某在貨艙內(nèi)打砂作業(yè)，王某、李某某進(jìn)入35號(hào)高架車(chē)工作平臺(tái)，2人戴好安全帽、系好安全帶后，由王某操作高架車(chē)工作平臺(tái)，李某某在工作平臺(tái)上打砂作業(yè)。10點(diǎn)59分，打砂到艙口圍位置的時(shí)候李某某讓王某調(diào)整下高架車(chē)工作平臺(tái)位置，王某調(diào)整過(guò)程中與停在2號(hào)艙內(nèi)的34號(hào)高架車(chē)發(fā)生碰撞導(dǎo)致傾翻，王某、李某某2人隨高架車(chē)工作平臺(tái)一起墜落至船艙底部。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話，舟山照耀公司立即向岱山金海船舶修造有限公司報(bào)告，岱山金海船舶修造有限公司立即啟動(dòng)事故救援應(yīng)急預(yù)案，迅速組織人員用吊籃將王某、李某某吊運(yùn)至拖輪送到岱山，經(jīng)120救護(hù)車(chē)送至岱山第一人民醫(yī)院，王某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，李某某右膝蓋和右下顎骨折。?? ?（三）事故報(bào)告情況事故發(fā)生后，舟山照耀公司和長(zhǎng)涂鎮(zhèn)人民政府向岱山縣人民政府和縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。三、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定(一)直接原因舟山照耀公司員工王某操作高架車(chē)作業(yè)時(shí)與另一臺(tái)停放的高架車(chē)發(fā)生碰擦，造成重心偏移，導(dǎo)致自身作業(yè)車(chē)輛傾翻。（二）間接原因1、舟山照耀船舶修造有限公司雖然建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度但未落實(shí)到位；員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)高架車(chē)操作技能培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，未能保證從業(yè)人員具備崗位必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。2、舟山照耀船舶修造有限公司法定代表人張某某未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。（四）事故性質(zhì)認(rèn)定事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)為：舟山照耀船舶修造有限公司?“9.22”高架車(chē)傾翻事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。?? ?四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）舟山照耀公司王某操作高架車(chē)過(guò)程中未注意觀察行進(jìn)路線，在行駛過(guò)程中與艙內(nèi)停放的另外一輛高架車(chē)發(fā)生碰擦，導(dǎo)致自身作業(yè)車(chē)輛傾翻，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人已死亡，不再追究其責(zé)任。（二）舟山照耀船舶修造有限公司雖然建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度但未落實(shí)到位；員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)高架車(chē)操作技能培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，未能保證從業(yè)人員具備崗位必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其違法行為給予行政處罰。（三）舟山照耀公司法定代表人張某某未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其違法行為給予行政處罰。五、安全防范措施（一）舟山照耀公司要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)消除事故隱患；要加強(qiáng)對(duì)員工安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，提高員工安全防范意識(shí)和操作技能。狠抓從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高員工安全防范意識(shí)，及時(shí)阻止員工的違章違規(guī)行為，切實(shí)抓好各項(xiàng)工作，細(xì)化現(xiàn)場(chǎng)崗位管理，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。?? ?（二）岱山金海船舶修造有限公司要加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)外包單位的管理和考核，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的巡查和監(jiān)督力度，督促各外包單位嚴(yán)格依照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行生產(chǎn)，落實(shí)好現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)分析、安全防護(hù)措施落實(shí)以及相關(guān)內(nèi)部審簽手續(xù)，確保作業(yè)人員具備上崗資質(zhì)或者技能，身體狀況和勞動(dòng)防護(hù)用品配備符合安全作業(yè)要求，及時(shí)消除事故隱患，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。（三）縣經(jīng)信局要進(jìn)一步按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，督促企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，確保生產(chǎn)安全。（四）長(zhǎng)涂鎮(zhèn)人民政府要針對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)的特點(diǎn)，切實(shí)采取有力措施，對(duì)事故發(fā)生單位實(shí)施全面整治。要求企業(yè)層層落實(shí)安全責(zé)任，健全安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員的責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)，從源頭上堵塞安全生產(chǎn)漏洞，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。