2024/4/15事故調(diào)查與根源分析--事故引發(fā)機制2024/4/15事故調(diào)查的目的？人非圣賢 孰能無過 條分縷析 前車可鑒 能源化工大數(shù)據(jù)平臺-能化人必備 行業(yè)首創(chuàng)，不辦會員也可掃碼下載。 ※100萬+標準規(guī)范，國標/行標/ASME/ASTM/國際標準全都有。 ※10萬+HSE資料，全網(wǎng)最全，安全標準化/隱患排查/雙控/法律法規(guī)。 ※10萬+化工論文/電力論文/安全論文/環(huán)保論文。 ※10萬+行業(yè)分析報告/圖集/規(guī)范。 ※10萬+行業(yè)書籍/教材。更多資料，登錄m.xoshare.cn VIP會員尊貴權限 # 100萬+標準規(guī)范隨意下。 # 10萬+HSE資料隨意下 # 10萬+化工論文/電力論文/安全論文/環(huán)保論文隨意下。 # 10萬+行業(yè)分析報告/圖集/規(guī)范隨意下。 # 10萬+行業(yè)書籍/教材隨意下。 #更有VIP會員合集專享。關注公眾號，隨時掌握行業(yè)動態(tài)加小編微信，進群天天享免費資料。第一篇 事故引發(fā)機制（事故調(diào)查基礎）Version Slide 4April 20241.從何著手Version Slide 5April 20241）事故發(fā)生后的第一時間：首先是提供應急響應、保護生命安全、弄清到底發(fā)生什么事情，以便采取有效措施防止事故損失擴大。 2）事故調(diào)查與分析 誤區(qū)1： 找責任人。事故的發(fā)生往往不僅僅是某個人的過失； 誤區(qū)2： 拍腦袋。事故調(diào)查需要進行系統(tǒng)的分析，不是猜謎語； 誤區(qū)3： 僅調(diào)查大事故。對小事故的調(diào)查與糾正可以預防大事故。 Version Slide 6April 2024對你來說，什么是事故，什么是事件？讓我們頭腦風暴一下 學者、專家、標準等有不盡相同的描述 把你的答案寫在告示貼上 1.1術語和定義Version Slide 7April 20241）事故（Accident/Incident） 事故是導致人身意外傷害、死亡或財產(chǎn)損失的一系列事件。(美國國家安全委員會，National Safety Council 2001, viii) 這里將“accident”和“incident”統(tǒng)稱為“事故”。 2）險情（Near Miss） 險情，也叫“未遂事故”，是指存在潛在可能導致人員傷害、死亡或財產(chǎn)損失的系列事件。事故隱患1.1術語和定義1.1術語和定義（續(xù)1）Version Slide 9April 20243）事故調(diào)查（Incident Investigation） 事故調(diào)查是試圖找出導致或可能導致人員傷害、死亡或財產(chǎn)損失所發(fā)生的系列時間事件鏈的系統(tǒng)過程，以便進一步分析事故原因，并且制定整改方案。 “事故調(diào)查與根源分析”6個基本步驟： 第1步：收集證據(jù) 第2步：找出關鍵起因 第3步：根源分析 第4步：確定整改建議 第5步：完成事故調(diào)查與根源分析報告 第6步：跟蹤整改進展1.1術語和定義（續(xù)2）Version Slide 10April 20244）證據(jù)（Evidence） 證據(jù)是可以用來揭示事故真相的任何東西。通常將證據(jù)分為4類（簡稱“4P”證據(jù)）： 物證（Physical Evidence） 人證（People Evdence） 文件（Paper Evdence） 照片（Photograph or Picture Evdence）。 5）時間事件鏈（Timeline） 隨著收集的證據(jù)越來越多，就可以將事件和狀態(tài)按照時間先后順序進行分類編排，建立以發(fā)生時間為順序的事件鏈，簡稱“時間事件鏈”。 在事故調(diào)查的初期，調(diào)查人員的目的就是重建時間事件鏈，整理各項證據(jù)、事件和狀態(tài)之間的順序關系。 1.1術語和定義（續(xù)3）Version Slide 11April 20246）關鍵起因（Critical Factor） 關鍵起因是指在事故的“時間事件鏈”中，觸發(fā)事故的關鍵事件或狀態(tài)，也稱“關鍵因素”。 比如：化工廠的某個生產(chǎn)分離器液位超高，導致可燃氣體泄漏和爆炸?！鄙a(chǎn)分離器液位超高”可以作為一個關鍵起因。 7）根源分析（Root Cause Analysis） 根源分析（RCA）是根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查所收集的證據(jù)或信息，在識別出“關鍵起因”后，針對每個“關鍵起因”利用《根源分析》掛圖和相關技術方法來分析引發(fā)事故的直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因（即：管理系統(tǒng)缺陷或改進空間，也稱根本原因）。1.1術語和定義（續(xù)4）Version Slide 12April 20248）整改措施（Corrective Actions） 整改措施即在分析原因的基礎上針對直接原因制定糾正或補救行動，針對間接原因和系統(tǒng)原因制定預防措施。整改措施分為： 立即糾正措施： 作業(yè)現(xiàn)場 工具和設備 中期整改措施： 人員培訓與溝通 程序、標準與方針（簡稱PSP） 長期預防措施： 工藝技術與流程 管理系統(tǒng)要素1.2為什么要進行事故調(diào)查Version Slide 13April 20241）預防事故 事故調(diào)查其價值在于發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)、程序與執(zhí)行、員工行為與設備狀態(tài)等各個管理層面的缺陷，補充和完善現(xiàn)有風險管理的不足或漏洞。 1.2為什么要進行事故調(diào)查（續(xù)）Version Slide 14April 20242）減少損失 事故損失冰山圖1.2為什么要進行事故調(diào)查（續(xù)）Version Slide 15April 20243）遵法 另一方面，必須進行事故調(diào)查，以遵守政府法律法規(guī)的要求，確定全部事故造成的損失費用，界定對相關人員或組織的賠償責任。通過各種渠道，分享經(jīng)驗教訓，提高全民安全意識。 1.3事故報告與管理要求Version Slide 16April 20241）必須報告一切事故 所有事故，包括死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產(chǎn)損失、險情等，都應該及時報告。如果不報告，就不可能進行事故調(diào)查。對于企業(yè)而言，必須制定相關的安全政策與制度，在員工培訓中應詳細說明如何正確和系統(tǒng)地報告事故、時間或小的險情類事件。 死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產(chǎn)損失類事故必須在規(guī)定的時間內(nèi)上報。 對于險情和隱患類小事件，鼓勵員工報告，建立激勵機制，讓員工個人對報告事件沒有任何畏懼或其他的擔心 1.3事故報告與管理要求（續(xù)）Version Slide 17April 20242）鼓勵員工報告事故 鼓勵員工報告事故應該是安全獎勵機制的一個主要組成部分。每個公司都應建立鼓勵員工安全行為的獎勵機制，但是，并不是所有的機制都真正能起到激勵作用。 有時，不當?shù)募顧C制反而會導致員工瞞報事故，因為每個員工都希望爭取獲得某種鼓勵，而擔心影響獎金或其他物質(zhì)獎勵。 1.4確定事故調(diào)查級別Version Slide 18April 2024 事故分類與調(diào)查要求1.4確定事故調(diào)查級別Version Slide 19April 2024中海油天津分公司事故嚴重程度分級注：當C級以上事故滿足2項以上條件時，事故等級上調(diào)一級。1.4確定事故調(diào)查級別Version Slide 20April 2024事故調(diào)查級別的劃分1.5成立調(diào)查小組Version Slide 21April 20241）決定由誰進行事故調(diào)查 通常，企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查，根據(jù)嚴重程度可以委任班組長、主管（或稱監(jiān)督）、部門經(jīng)理或更高層的管理人員來負責。他們熟悉員工的工作和崗位職責，但應避免有小團體或個人的袒護心理。 安全專業(yè)人員可以組織領導調(diào)查，但是，他們必須非常熟悉某項工作的具體操作流程。安全專業(yè)人員最好是協(xié)助事故調(diào)查人員進行調(diào)查與分析，但不擔任調(diào)查組長，協(xié)助分析和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)原因和管理缺陷。政府機構負責的調(diào)查應根據(jù)相關法律及規(guī)范性文件來組件事故調(diào)查小組。 1.5成立調(diào)查小組Version Slide 22April 20242）調(diào)查小組成員組成 通常的做法是指定一名事故調(diào)查組長，小組成員數(shù)量根據(jù)事故的復雜程度而定?？梢匝埾嚓P方面的專業(yè)人員或?qū)＜遥咳素撠熞粋€方面。對于企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查而言，通常一個調(diào)查小組至少應包含下列人員： 組長：由熟悉該項作業(yè)類的管理層代表或外部相關人員擔任 成員1：事故根源分析專業(yè)人員或?qū)＜?，通常是安全專業(yè)人員 成員2：了解該項作業(yè)的專業(yè)技術人員1-2人或?qū)＜? 成員3：其他特殊專業(yè)人員和事故調(diào)查根源分析的培養(yǎng)對象等 1.5成立調(diào)查小組Version Slide 23April 20243）小組行動計劃 2 事故致因理論Version Slide 24April 2024為了正確地進行事故根源分析，事故調(diào)查人員必須了解事故是如何發(fā)生的。 幾種流行的事故致因理論： 海因里希多米諾骨牌理論 事故多重起因理論 Haddon矩陣理論 Reason瑞士奶酪模型 這些理論本身也在不斷發(fā)展之中，且各有側重。事故調(diào)查人員選擇哪一個理論或方法進行分析，取決于相關人員對某種方法的認識和理解。 2 事故致因理論——2.1骨牌理論Version Slide 25April 20241）海因里希多米諾骨牌理論 海因里希的《工業(yè)事故與預防》首次出版與1931年。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件及其連鎖過程，即： （1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。 （2）事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。 （3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的失誤與過錯造成的。 （4）人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。2 事故致因理論——2.1骨牌理論Version Slide 26April 2024在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括5個因素： （1）遺傳及社會環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。 （2）人的缺點：人的缺點是產(chǎn)生不安全行為或物的不安全狀態(tài)的原因。 （3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的行為，或物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。 （4）事故：事故是使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。 （5）傷亡：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。 2 事故致因理論——2.1骨牌理論Version Slide 27April 2024在《工業(yè)事故與預防》中，海因里希還通過分析5000起工傷事故的發(fā)生概率，為保險公司的經(jīng)營提出了著名的“傷亡事故金字塔” ： 海因里?！皞鍪鹿式鹱炙辈┑录鞍踩稍儥C構對各類事故的統(tǒng)計結果2 事故致因理論——2.1骨牌理論Version Slide 28April 20242）博德骨牌理論 Brid 和 Loftus 則從管理理論和損失控制的角度進一步對海因里希的骨牌模型進行了修訂?！安┑鹿桥颇Ｐ汀币卜Q“損失起因模型”。Brid 和 Loftus事故致因多米諾骨牌模型2 事故致因理論——2.1骨牌理論Version Slide 29April 2024“損失起因模型”的每一個骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個步驟： 缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關法規(guī)及標準 基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個人和工作因素 直接原因：是事故發(fā)生時存在的不安全行為和狀態(tài) 事故：即實際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么 損失：即事故導致的人身傷害或財產(chǎn)損失2 事故致因理論——2.1骨牌理論Version Slide 30April 2024事故調(diào)查的目的和作用正是要通過一發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正管理系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。事故起因和事故調(diào)查模型2 事故致因理論——2.1骨牌理論Version Slide 31April 20243）不安全行為和不安全狀態(tài) 安全行為和不安全狀態(tài)最終逐步發(fā)展為獨立的理論：為避免事故，必須首先消除不安全行為和不安全狀態(tài)；為調(diào)查事故，必須確定導致事故的不安全行為或不安全狀態(tài)。損失起因模型中事故的直接原因2.2 事故多重起因理論Version Slide 32April 2024事故的發(fā)生通常不止一個原因，很少是由于一次行為或某一個狀態(tài)因素所導致。“事故多重起因”理論擴展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念；顯示了每個事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致。 多重起因理論與分析技術和國外許多政府機構使用的事故致因理論相一致，如美國能源部“管理疏忽和風險樹根源分析”中提到： “在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！?2.2事故多重起因理論Version Slide 33April 2024找出導致事故的所有原因是解決存在問題和預防更多事故發(fā)生的關鍵。如果事故調(diào)查人員只分析“行為和狀態(tài)”，可能會漏掉很多較深層次的問題。 美國著名安全專家Dan Peterson 對這個原理進行了討論： “今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/或狀態(tài)?！保≒eterson 1978,16） 2.2 事故多重起因理論Version Slide 34April 2024在Dan Peterson 的十大安全原理中，還有相關的理論描述： 原理1：系統(tǒng)根源：員工不安全行為、工作環(huán)境中不安全狀態(tài)和事故的發(fā)生，都是安全管理系統(tǒng)存在缺陷的表現(xiàn)/征兆。 原理6：起因控制：不安全行為的起因是可以識別和進行分類的；許多分類涉及到工作壓力（如工作量超負荷，或人員能力與工作不匹配）、誘導或判斷錯誤；所有起因都是可以控制的。 原理7：環(huán)境與行為：大多數(shù)情況下，不安全行為是人們的習慣行為，是人們對環(huán)境產(chǎn)生的反應。安全管理的工作就是要改善導致不安全行為的環(huán)境，從而減少或消除不安全的行為。 2.2事故多重起因理論Version Slide 35多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較2.3 Haddon矩陣理論Version Slide 36April 2024Haddon矩陣理論是1972年由美國原交通局長William Haddon提出的。改理論通過圖表的方法說明事故原因和傷害階段的管理。它涉及事故及其原因的多位空間，是變更分析的理論基礎。 在Haddon矩陣理論，事故有3個階段：傷害前、傷害中、傷害后。 Haddon矩陣2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 37April 2024在Reason瑞士奶酪模型中，“潛在失效（或狀態(tài)）”主要是由于最高層的錯誤決策與管理失誤。這些潛伏的失效不斷傳遞到組織的中下層，削弱系統(tǒng)的防護功能并轉變?yōu)椤帮@性失效”。瑞士奶酪模型（James Reason，1990，2006）2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 38April 2024在Reason瑞士奶酪模型的基礎上，并結合對醫(yī)療系統(tǒng)人因失效的研究，James Reason在1993年提出了“病原體”模型。 他認為組織的系統(tǒng)好比人的身體，組織的系統(tǒng)是在體內(nèi)培育“病原體”的溫床。這些病原體就好比“潛伏失效”。正如人的生理免疫系統(tǒng)一樣，正常情況下病原體處于休眠、積聚或其他的病原體（潛伏失效）相結合的狀態(tài)，一旦某種因素引發(fā)“顯性失效”（例如不安全行為），突破系統(tǒng)的防御，引發(fā)疾病（事故）的發(fā)生。 James Reason的“病原體事故引發(fā)模式”認為病原體侵入系統(tǒng)的兩種途徑是： 組織與管理的因素導致“潛伏失效”（例如：高層決策失誤）； 個體因素引發(fā)“顯性失效”（例如：生理或行為的征兆）2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 39April 2024從James Reason的“病原體事故模式” 可以發(fā)現(xiàn)，事故的引發(fā)包括五個基本要素：高層的決策；作業(yè)現(xiàn)場的管理；技術、勞工和資源狀態(tài)；涉及人、物料和技術的作業(yè)活動；防護措施。James Reason 病原體事故模型2024/4/1540一崗雙責責任清單編制培訓