四川大湖糧油有限責(zé)任公司“8.29”一般閃爆事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ??? ? ? ? ??2021年8月29日上午8點(diǎn)40分左右，四川大湖糧油有限責(zé)任公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)孫某及機(jī)修工李某某二人對(duì)浸出油半成品油罐（A4#罐）頂部輸入半成品油的管道進(jìn)行氧割動(dòng)火作業(yè)時(shí)，對(duì)浸出油半成品輸送管道進(jìn)口處進(jìn)行切割前烘烤，明火（液化氣-氧氣）導(dǎo)致管道溫度升高，引發(fā)上升氣體發(fā)生閃爆事故，事故造成1人死亡，1人受傷。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第十三號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，梓潼縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣總工會(huì)、縣工信局、縣公安局、經(jīng)開區(qū)等有關(guān)單位人員組成的四川大湖糧油有限責(zé)任公司“8.29”一般閃爆事故調(diào)查小組對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故直接原因的認(rèn)定。調(diào)查小組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：?? ?一、基本情況（一）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)情況發(fā)生事故所在地為梓潼縣長(zhǎng)卿鎮(zhèn)文昌路南段四川大湖糧油有限責(zé)任公司浸出油半成品油罐（A4#罐），設(shè)計(jì)儲(chǔ)量450T，罐體高度約9米，現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)油罐液面距罐體頂部作業(yè)點(diǎn)約3米，該罐儲(chǔ)存介質(zhì)為浸出油半成品，成分中約含有50ppm的石油醚。罐體處臺(tái)階底部有個(gè)推車同時(shí)放著一個(gè)氧氣罐和一個(gè)液化氣罐，并連接管線至A4#罐頂部。閃爆引發(fā)的氣體沖擊波導(dǎo)致周邊建筑物玻璃被震落至地面破碎。（二）事故責(zé)任單位情況四川大湖糧油有限責(zé)任公司類型：其他有限責(zé)任公司注冊(cè)資本：貳仟叁佰萬元整成立日期：2003年08月19日法定代表人：沈李容?? ?營(yíng)業(yè)期限：2003年09月19日至長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售食用植物油、菜枯、菜粕、玉米胚芽粕；糧油收購(gòu)及銷售；飼料銷售；油菜種植及銷售；國(guó)家政策允許的商品進(jìn)出口業(yè)務(wù)（不含前置許可項(xiàng)目）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。住所：四川省梓潼縣經(jīng)濟(jì)技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915107257523325269（三）死者情況孫某，男，漢族，54歲，身份證號(hào)碼：510725XXXXXXXX573X，住址：四川省梓潼縣石牛鎮(zhèn)，系四川大湖糧油有限責(zé)任公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。（四）受傷人員情況李某某，男，漢族，56歲，身份證號(hào)碼：510725XXXXXXXX5734，住址：四川省梓潼縣石牛鎮(zhèn)，系四川大湖糧油有限責(zé)任公司機(jī)修工。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過?? ?8時(shí)35分許，機(jī)修工李某某在生產(chǎn)部長(zhǎng)孫某的帶領(lǐng)下前往A4#儲(chǔ)油罐頂部輸入半成品油的管道進(jìn)行氧割動(dòng)火作業(yè)。A4#儲(chǔ)油罐儲(chǔ)存的是經(jīng)水化后的半成品浸出菜籽油。8時(shí)40分左右，四川大湖糧油有限責(zé)任公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)孫某及機(jī)修工李某某二人對(duì)浸出油半成品油罐（A4#罐）頂部輸入半成品油的管道進(jìn)行氧割動(dòng)火作業(yè)時(shí)，對(duì)浸出油半成品輸送管道進(jìn)口處進(jìn)行切割前烘烤，明火（液化氣-氧氣）導(dǎo)致管道溫度升高，引發(fā)上升氣體發(fā)生閃爆事故。事發(fā)時(shí)，當(dāng)事人之一孫某站立在A4#儲(chǔ)油罐頂部輸入半成品油的管道氧割處，被閃爆引發(fā)的氣體沖擊波沖落至地面A4#儲(chǔ)油罐旁邊排水溝處，罐體高度約9米；機(jī)修工李某某坐在A4#儲(chǔ)油罐頂部對(duì)輸入半成品油的管道進(jìn)口處進(jìn)行切割前烘烤，明火（液化氣-氧氣）導(dǎo)致管道溫度升高，引發(fā)上升氣體發(fā)生閃爆，被閃爆引發(fā)的氣體沖擊波沖落至罐體與罐體間連接橋欄桿處，距操作地點(diǎn)一米多遠(yuǎn)，周邊建筑物玻璃被震落至地面破碎。在救治過程中，當(dāng)事人孫某死亡，李某某被沖擊波熱浪導(dǎo)致全身多處燙傷、腰椎骨折。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，當(dāng)時(shí)壓榨車間員工何天榮正在附近，聽到爆炸聲后馬上到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，看到孫某躺在油罐區(qū)的排水溝中，李某某在罐體與罐體間連接橋欄桿處。同時(shí)有公司多名員工也到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)即有員工撥打了120、119,現(xiàn)場(chǎng)人員立即對(duì)傷員進(jìn)行了緊急救護(hù)。120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，公司兩名員工與120醫(yī)護(hù)人員一起將孫某和李某某送往梓潼縣人民醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生初步醫(yī)治后確定需將傷員轉(zhuǎn)往綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，公司副總經(jīng)理何天良同兩名員工與120一起將傷員送到綿陽(yáng)市中心醫(yī)院；到達(dá)醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)生的全力搶救，孫某當(dāng)天下午因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。李某某現(xiàn)在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)治，目前意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，無生命危險(xiǎn)。?? ?消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，同時(shí)將事故信息及時(shí)通知四川梓潼經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工信局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等部門，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，參與事故救援及指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。（三）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況接事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局、縣工信局、縣公安局等部門有關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了詢問，排除了該起事故為刑事案件的可能。并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了拍照取證。梓潼經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對(duì)該公司下達(dá)了立即停產(chǎn)整頓通知書，責(zé)令全面停業(yè)整頓。（四）善后處理情況?? ?死者遺體已于2021年9月2日火化，四川大湖糧油有限責(zé)任公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償金額共計(jì)120萬元，事故善后工作已處理完畢。傷者李某某目前正在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院接受治療，治療費(fèi)用由四川大湖糧油有限責(zé)任公司承擔(dān)。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故造成的人員傷亡情況1.孫某，死亡，男，漢族，54歲，身份證號(hào)碼：510725XXXXXXXX573X，住址：四川省梓潼縣石牛鎮(zhèn)，四川大湖糧油有限責(zé)任公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。2.李某某，受傷，男，漢族，56歲，身份證號(hào)碼：510725XXXXXXXX5734，住址：四川省梓潼縣石牛鎮(zhèn)，四川大湖糧油有限責(zé)任公司機(jī)修工。（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約136萬元，其中對(duì)死者家屬直接賠付120萬元，傷者醫(yī)療費(fèi)用約10萬元，物資損失約5萬元，設(shè)施設(shè)備損失約1萬元。四、事故其他相關(guān)單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況?? ?經(jīng)查，此次事故發(fā)生的屬地監(jiān)管政府、行業(yè)主管部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)切實(shí)開展了相關(guān)工作，沒有發(fā)現(xiàn)失職失責(zé)行為，具體情況如下：（一）四川梓潼經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)作為屬地政府，四川梓潼經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)一是每季度組織園區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、安管人員召開安全生產(chǎn)工作例會(huì)，并邀請(qǐng)第三方中介公司、市場(chǎng)監(jiān)管局開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。對(duì)特種設(shè)備企業(yè)實(shí)行一企一檔管理，每月1日提示特種設(shè)備使用企業(yè)及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，并將檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印后加蓋公章送至經(jīng)開區(qū)安辦和市場(chǎng)監(jiān)管局、經(jīng)開區(qū)監(jiān)管所。二是制定下發(fā)了《四川梓潼經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)機(jī)關(guān)干部職工“五聯(lián)系”企業(yè)責(zé)任分解表的通知》，明確要求機(jī)關(guān)干部職工對(duì)所聯(lián)系的企業(yè)進(jìn)行日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，要求聯(lián)系干部每個(gè)月到企業(yè)開展工作不低于2次，對(duì)經(jīng)開區(qū)所有聯(lián)系企業(yè)的干部職工下發(fā)安全提示，要求對(duì)企業(yè)進(jìn)行安全檢查后，督促企業(yè)按要求整改隱患。三是在重要時(shí)段下發(fā)安全生產(chǎn)大檢查文件（春節(jié)前安全生產(chǎn)大檢查、全國(guó)兩會(huì)期間安全生產(chǎn)工作的通知、五一節(jié)前安全生產(chǎn)大檢查的通知、關(guān)于開展2021年經(jīng)開區(qū)安全生產(chǎn)月活動(dòng)的通知、關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)七一前安全生產(chǎn)工作的通知）。四是每個(gè)季度部署安全生產(chǎn)相關(guān)工作，一季度開展安全生產(chǎn)平安季活動(dòng)，二季度安排安全生產(chǎn)攻堅(jiān)行動(dòng)，三季度安排安全生產(chǎn)抓落實(shí)行動(dòng)。6月份開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治“兩個(gè)行動(dòng)”，對(duì)轄區(qū)企業(yè)進(jìn)行了全覆蓋安全生產(chǎn)大檢查。也開展了安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)、清單制工作。會(huì)同應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)管局、工信局分別在2021年2月、4月、6月對(duì)轄區(qū)企業(yè)開展聯(lián)合檢查。五是不定期在轄區(qū)企業(yè)微信服務(wù)群上傳安全生產(chǎn)相關(guān)資料，要求企業(yè)自行下載學(xué)習(xí)。對(duì)安全工作做得好的企業(yè)進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)安全工作做得差的企業(yè)進(jìn)行約談，2021年共約談4家企業(yè)；六是針對(duì)薄弱的企業(yè)，問題較多的企業(yè)，采取演練、組織去安全生產(chǎn)工作做得好的企業(yè)參觀學(xué)習(xí)的方式。組織一康制藥公司對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他企業(yè)講解工作經(jīng)驗(yàn)；較好地履行了安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)。?? ?（二）梓潼縣工信局梓潼縣工信局一是按照職責(zé)制定了內(nèi)部的安全管理責(zé)任清單，局內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)分工和各股室工作職責(zé)；二是平時(shí)對(duì)規(guī)上企業(yè)、加油站、磚瓦企業(yè)、供電公司等企業(yè)進(jìn)行日常巡查，每年對(duì)企業(yè)組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)，和市場(chǎng)監(jiān)管局等單位開展聯(lián)合專項(xiàng)行動(dòng)；三是在重要節(jié)假日、重要時(shí)段開展督導(dǎo)檢查，對(duì)企業(yè)開展培訓(xùn)，要求大湖糧油必須持證上崗，嚴(yán)格落實(shí)許可證制度，要求經(jīng)開區(qū)管委會(huì)落實(shí)網(wǎng)格化監(jiān)管；四是開展安全宣傳，安排部署食品加工企業(yè)專項(xiàng)整治行動(dòng)、隱患大排查、大整治行動(dòng)和工貿(mào)行業(yè)專項(xiàng)整治行動(dòng)，要求各企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行，并聯(lián)合經(jīng)開區(qū)和縣級(jí)相關(guān)單位，開展督導(dǎo)檢查工作，局內(nèi)部各股室根據(jù)分工，對(duì)各自分管的領(lǐng)域進(jìn)行督查；較好地履行了安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門職責(zé)。?? ?五、事故應(yīng)急救援評(píng)估經(jīng)查，相關(guān)單位在事故發(fā)生后能采取有效手段及時(shí)施救，并按規(guī)定撥打急救電話，縣級(jí)相關(guān)部門在接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照取證并指導(dǎo)后續(xù)處置等工作。經(jīng)綜合評(píng)估與事故原因分析，調(diào)查小組認(rèn)定，事故現(xiàn)場(chǎng)救援處置及時(shí)、方法得當(dāng)，后續(xù)工作處置有序。六、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因事故調(diào)查組聘請(qǐng)的有關(guān)專家經(jīng)過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的外部勘察，經(jīng)查看事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、查閱相關(guān)企業(yè)資料、結(jié)合相關(guān)人員的詢問筆錄等工作，對(duì)本次事故發(fā)生的直接原因分析如下：A4#罐為浸出油半成品油罐，設(shè)計(jì)儲(chǔ)量450T，罐體高度約9米，現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)油罐液面距罐體頂部作業(yè)點(diǎn)約3米，該罐儲(chǔ)存介質(zhì)為浸出油半成品，成分中約含有50ppm的石油醚。作業(yè)時(shí)，對(duì)A4#罐頂部的浸出油半成品輸送管道進(jìn)口處進(jìn)行切割前烘烤，明火（液化氣-氧氣）導(dǎo)致管道溫度升高，引發(fā)上升氣體發(fā)生閃爆。?? ?（二）間接原因1.四川大湖糧油有限責(zé)任公司，未對(duì)氧割作業(yè)人員孫某、李某某進(jìn)行專門的安全知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)交底；未對(duì)存在閃爆風(fēng)險(xiǎn)的管道氧割作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未編制動(dòng)火作業(yè)方案，未嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批制度，盲目動(dòng)火作業(yè)；未有效地開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核情況，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案弄虛作假；進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為；未監(jiān)督、教育高處氧割作業(yè)人員孫某、李某某2人按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩及安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；特種作業(yè)人員未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故發(fā)生的間接原因。2.四川大湖糧油有限責(zé)任公司法人沈李容，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對(duì)存在重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的輸入半成品油管道進(jìn)行氧割作業(yè)失察;未嚴(yán)格落實(shí)公司相關(guān)管理制度，導(dǎo)致未對(duì)員工有效地開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；生產(chǎn)作業(yè)過程中對(duì)動(dòng)火、登高、氣體檢測(cè)等環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故發(fā)生的間接原因。?? ?3.四川大湖糧油有限責(zé)任公司總經(jīng)理沈偉，負(fù)責(zé)公司公司的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、安全管理、環(huán)保工作。未切實(shí)履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效地檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查存在重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的輸入半成品油管道進(jìn)行氧割作業(yè)的事故隱患；未有效組織本單位開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；未督促落實(shí)特種作業(yè)人員按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)；未及時(shí)制止和糾正違章指揮和違反操作規(guī)程的行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故發(fā)生的間接原因。4.四川大湖糧油有限責(zé)任公司分管安全的副總經(jīng)理趙麗，分管行政部、倉(cāng)儲(chǔ)部、品控部、生產(chǎn)部，作為安全生產(chǎn)管理人員，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效地檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查存在重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的輸入半成品油管道進(jìn)行氧割作業(yè)的事故隱患；未有效組織本單位開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；未督促落實(shí)特種作業(yè)人員按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)；未及時(shí)制止和糾正違章指揮和違反操作規(guī)程的行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故發(fā)生的間接原因。?? ?（三）事故性質(zhì)和類別認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為其他爆炸，所屬行業(yè)為輕工業(yè)。七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議根據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員提出如下處理建議：（一）四川大湖糧油有限責(zé)任公司，未對(duì)氧割作業(yè)人員孫某、李某某進(jìn)行專門的安全知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)交底；未對(duì)存在閃爆風(fēng)險(xiǎn)的管道氧割作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未編制動(dòng)火作業(yè)方案，未嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批制度，盲目動(dòng)火作業(yè)；未有效地開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核情況，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案弄虛作假；進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為；未監(jiān)督、教育高處氧割作業(yè)人員孫某、李某某2人按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩及安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；特種作業(yè)人員未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)之規(guī)定，建議由梓潼縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。?? ?（二）四川大湖糧油有限責(zé)任公司法人沈李容，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對(duì)存在重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的輸入半成品油管道進(jìn)行氧割作業(yè)失察;未嚴(yán)格落實(shí)公司相關(guān)管理制度，導(dǎo)致未對(duì)員工有效地開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；生產(chǎn)作業(yè)過程中對(duì)動(dòng)火、登高、氣體檢測(cè)等環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)之規(guī)定，建議由梓潼縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。（三）四川大湖糧油有限責(zé)任公司總經(jīng)理沈偉，負(fù)責(zé)公司的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、安全管理、環(huán)保工作。未切實(shí)履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效地檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查存在重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的輸入半成品油管道進(jìn)行氧割作業(yè)的事故隱患；未有效組織本單位開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；未督促落實(shí)特種作業(yè)人員按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)；未及時(shí)制止和糾正違章指揮和違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)之規(guī)定，建議由梓潼縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。?? ?（四）四川大湖糧油有限責(zé)任公司分管安全的副總經(jīng)理趙麗，分管行政部、倉(cāng)儲(chǔ)部、品控部、生產(chǎn)部，作為安全生產(chǎn)管理人員，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效地檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查存在重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的輸入半成品油管道進(jìn)行氧割作業(yè)的事故隱患；未有效組織本單位開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；未督促落實(shí)特種作業(yè)人員按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)；未及時(shí)制止和糾正違章指揮和違反操作規(guī)程的行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)之規(guī)定，建議由梓潼縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。（五）四川大湖糧油有限責(zé)任公司員工孫某、李某某，作為本次對(duì)輸入半成品油管道進(jìn)行氧割作業(yè)的人員，對(duì)于存在閃爆的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱，在未進(jìn)行可燃性氣體檢測(cè)，未履行動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)，高空作業(yè)時(shí)未配戴安全繩、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，動(dòng)火作業(yè)未取得焊工特種作業(yè)操作證的情況下，盲目氧割動(dòng)火作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，是此次事故的直接責(zé)任人。其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)之規(guī)定，鑒于孫某已經(jīng)在事故中死亡，李某某在事故中受傷，建議免于追究其責(zé)任。?? ?（六）其他責(zé)任人員，在該起事故中負(fù)有責(zé)任的四川大湖糧油有限責(zé)任公司其他人員，建議由公司內(nèi)部進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)梓潼縣應(yīng)急管理局備案。八、整改措施（一）汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任四川大湖糧油有限責(zé)任公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，主要負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立相應(yīng)機(jī)制加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況監(jiān)督考核，督促安全生產(chǎn)管理人員恪盡職守、依法履行安全管理職責(zé)；要加大對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，提高作業(yè)人員的安全防范意識(shí)，杜絕違章作業(yè)；必須嚴(yán)格按規(guī)定配備安全防護(hù)用品并監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴，按規(guī)定落實(shí)安全防護(hù)措施，要以停產(chǎn)檢修作業(yè)、特種作業(yè)、受限空間作業(yè)等特殊時(shí)間、特殊環(huán)境作為重點(diǎn)，從方案制定、風(fēng)險(xiǎn)分析、安全技術(shù)交底、作業(yè)審批等各環(huán)節(jié)開展全面排查，切實(shí)做到隱患排查治理“五落實(shí)”，采取針對(duì)性措施，強(qiáng)化管理、堵塞漏洞，全面提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。?? ?（二）全面梳理現(xiàn)有管理制度，強(qiáng)化過程管控四川大湖糧油有限責(zé)任公司要全面梳理現(xiàn)有的管理規(guī)章制度，強(qiáng)化作業(yè)過程管控。要把公司制度嚴(yán)格落實(shí)到操作層面，強(qiáng)化制度管人，特別是要進(jìn)一步加強(qiáng)臨時(shí)停產(chǎn)檢修、臨時(shí)用電、動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)等危險(xiǎn)性較大作業(yè)審批管理工作，嚴(yán)查違規(guī)違章作業(yè)，督促作業(yè)前安全防護(hù)措施的落實(shí)，確保作業(yè)過程安全、可控。四川梓潼經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、梓潼縣工信局要深刻汲取事故教訓(xùn),按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”原則，切實(shí)履行好屬地管理和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求。始終堅(jiān)持安全生產(chǎn)高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，強(qiáng)化日常監(jiān)管。加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理工作，推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，切實(shí)消除安全生產(chǎn)盲區(qū)和漏洞，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。???? ??????????????????????四川大湖糧油有限責(zé)任公司??????“8.29”一般閃爆事故調(diào)查小組????2021年9月16日??