加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部 “3.17”一般亡人事故調(diào)查報(bào)告 2021年3月17日上午8點(diǎn)30分左右，加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部發(fā)生一起在車床加工過程中至人死亡事故，造成1人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)加格達(dá)奇區(qū)人民政府授權(quán)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了事故調(diào)查組開展調(diào)查工作。調(diào)查組由加區(qū)農(nóng)機(jī)站、加區(qū)總工會(huì)、加區(qū)公安局等相關(guān)部門，并邀請(qǐng)檢察院派員參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)檢驗(yàn)、技術(shù)鑒定等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故相關(guān)單位基本情況（一）加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部是一家個(gè)體工商戶，從業(yè)人員1名，位于東山街道東出口道北側(cè)，樓上建筑面積64平方米，有一間半地下室面積64平方米，樓上經(jīng)營銷售農(nóng)機(jī)配件，半地下室有一臺(tái)型號(hào)為c620-1加工車床，英秋修理部臨時(shí)雇傭車床工顧瑞生從事車床加工工作。（二）英秋修理部統(tǒng)一信用社代碼：92232741MA1ATA7M8E,類型：個(gè)體商戶，經(jīng)營者：白英秋，地址：黑龍江省大興安嶺地區(qū)加格達(dá)奇區(qū)東山街東出口路，組成形式：個(gè)體經(jīng)營，注冊(cè)日期：1997年4月22日，經(jīng)營范圍：電氣焊、車床加工、農(nóng)具修理服務(wù)；農(nóng)機(jī)具銷售、制造。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2021年3月17日上午8時(shí)左右，車工顧瑞生（死者）到英秋修理部準(zhǔn)備好車床加工作業(yè)材料后，顧瑞生一人進(jìn)入半地下車床加工車間開始作業(yè)，上午9時(shí)左右，英秋修理部店主李中強(qiáng)與來英秋修理部購買農(nóng)機(jī)配件的顧客去半地下室選購商品時(shí)，發(fā)現(xiàn)車工顧瑞生（死者）側(cè)站機(jī)床邊上，車床在工作當(dāng)中，店主李中強(qiáng)與顧瑞生說話沒有回應(yīng)，就走過去把車床電源關(guān)閉后發(fā)現(xiàn)顧瑞生的胳膊卷入車床轉(zhuǎn)軸里面，李中強(qiáng)隨即將顧瑞生放倒進(jìn)行搶救，搶救時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部壞了，立即走出地下室撥打120電話，然后在返回地下室看顧瑞生時(shí)感覺沒有呼吸了，就撥打110電話，派出所和公安技術(shù)人員9.25趕到現(xiàn)場，確認(rèn)人已死亡。公安局技術(shù)人員9.40分開始技術(shù)現(xiàn)場鑒定11.10分結(jié)束。三、死亡原因鑒定情況經(jīng)死者家屬同意公安機(jī)關(guān)對(duì)顧瑞生尸體進(jìn)行死亡原因鑒定，2021年5月28日公安局尸體鑒定結(jié)論排除死者顧瑞生生前飲酒、吸毒等，死者為頭部受外力作用至顱腦損傷死亡。（案卷附尸檢報(bào)告）四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況該起事故造成1人死亡。姓名：顧瑞生，男，30歲，身份證號(hào)：152127********2150。家庭住址：內(nèi)蒙古呼倫貝爾市鄂倫春自治旗甘河鎮(zhèn)光明路146號(hào)，現(xiàn)住址；加格達(dá)奇區(qū)東山七十戶。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故直接經(jīng)濟(jì)損失 3 萬元。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)和調(diào)查；顧瑞生（死者）未按照《車床安全操作規(guī)程》穿戴緊身防護(hù)服，袖口未能緊扣，在車床加工過程中注意力不集中，操作不當(dāng)致使衣袖連帶左臂被車床轉(zhuǎn)軸絞入后導(dǎo)致腦部位與車床撞擊造成死亡，是本次事故的直接原因。（二）間接原因加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未能發(fā)現(xiàn)顧瑞生違規(guī)操作車床的情況下及時(shí)制止，現(xiàn)場監(jiān)控、監(jiān)護(hù)、檢查不力，是造成事故的間接原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起一般生產(chǎn)安全事故。六、對(duì)事故單位和人員的處理建議（一）事故中已死亡免于追究責(zé)任的人員顧瑞生在操控車床作業(yè)中，安全意識(shí)淡薄，未做好個(gè)人安全防護(hù)措施，違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)在本次事故中死亡，免于追究。（二）建議給予行政處罰的責(zé)任單位加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全保障落實(shí)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議加格達(dá)奇區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，給予加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部處以二十萬元罰款的行政處罰。七、事故防范和整改措施建議為了深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：（一）加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部要認(rèn)真吸取“3.17”事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)主體責(zé)任，全面梳理完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，建立健全安全管理制度、措施，對(duì)從業(yè)人員開展安全警示教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員個(gè)體防護(hù)技能與安全意識(shí)。（二）加格達(dá)奇區(qū)英秋修理部要進(jìn)一步消除安全管理盲區(qū)，有效清除生產(chǎn)事故隱患，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理力度，杜絕違規(guī)違章作業(yè)現(xiàn)象發(fā)生。