低溫凍傷 — 預(yù)防與職業(yè)病診斷 凍傷的概述 發(fā)病原因 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)防 職業(yè)病診斷能源化工大數(shù)據(jù)平臺(tái)-能化人必備 行業(yè)首創(chuàng)，不辦會(huì)員也可掃碼下載。 ※100萬(wàn)+標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，國(guó)標(biāo)/行標(biāo)/ASME/ASTM/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)全都有。 ※10萬(wàn)+HSE資料，全網(wǎng)最全，安全標(biāo)準(zhǔn)化/隱患排查/雙控/法律法規(guī)。 ※10萬(wàn)+化工論文/電力論文/安全論文/環(huán)保論文。 ※10萬(wàn)+行業(yè)分析報(bào)告/圖集/規(guī)范。 ※10萬(wàn)+行業(yè)書(shū)籍/教材。更多資料，登錄m.xoshare.cn VIP會(huì)員尊貴權(quán)限 # 100萬(wàn)+標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范隨意下。 # 10萬(wàn)+HSE資料隨意下 # 10萬(wàn)+化工論文/電力論文/安全論文/環(huán)保論文隨意下。 # 10萬(wàn)+行業(yè)分析報(bào)告/圖集/規(guī)范隨意下。 # 10萬(wàn)+行業(yè)書(shū)籍/教材隨意下。 #更有VIP會(huì)員合集專享。關(guān)注公眾號(hào)，隨時(shí)掌握行業(yè)動(dòng)態(tài)加小編微信，進(jìn)群天天享免費(fèi)資料。PART 01凍傷的概述凍傷的概述凍傷的概念凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷，有兩類：一類稱非凍結(jié)性凍傷(non-frost cold injury) ，由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一類稱凍結(jié)性凍傷(frost cold injury) ，由冰點(diǎn)以下的低溫（一般在-50℃以下）所造成，分局部?jī)鰝ㄓ址Q凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵）。全身性凍傷，一般情況下極少發(fā)生。凍傷的概述凍傷的概述 依損傷的性質(zhì)， 凍傷可分為：凍傷的概述凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時(shí)環(huán)境的溫度是否達(dá)到組織冰點(diǎn)以下和局部組織有無(wú)凍結(jié)史而定。在實(shí)際遇到的傷員中，以局部?jī)鰝顬槌Ｒ?jiàn)，臨床上通常所說(shuō)的凍傷，即指此類損傷。有時(shí)輕微的局部?jī)鰝c凍瘡?fù)灰讌^(qū)別。此外，也有以損傷進(jìn)行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡）和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。 局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計(jì)的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占97．3％，上肢占2．7％，但平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊(duì)近年凍傷的統(tǒng)計(jì)，足占52．8％，手占36．5％顏面占11．7％（耳鼻）。PART 02發(fā)病原因發(fā)病原因發(fā)病原因日常生活或職業(yè)性接觸低于0℃的環(huán)境或介質(zhì)（如制冷劑、液態(tài)氣體等）時(shí)，當(dāng)組織溫度降低到―3.6℃~―2.5℃時(shí)，即可發(fā)生組織凍結(jié)，產(chǎn)生凍傷。發(fā)病原因當(dāng)身體較長(zhǎng)時(shí)間處于低溫和潮濕刺激時(shí)，就會(huì)使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成其組織缺血缺氧，細(xì)胞受到損傷，尤其是肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。B寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風(fēng)速都可加速身體的散熱。 A如鞋襪過(guò)緊、長(zhǎng)時(shí)間站立不動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導(dǎo)致凍傷。 如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對(duì)外界溫度變化調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，使局部熱量減少導(dǎo)致凍傷 。CPART 03臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)在日軍侵華時(shí)期，日本關(guān)東軍第七三一部隊(duì)曾用各種方式殘忍地在戰(zhàn)俘身上進(jìn)行凍傷實(shí)驗(yàn) 把人帶到零下30攝氏度以下的冷凍室，光著手腳，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進(jìn)解凍室，分別采用冷水、溫水、開(kāi)水進(jìn)行解凍。凍傷部位澆上開(kāi)水后，骨肉馬上分離。后來(lái)，他們被用去做細(xì)菌、毒氣試驗(yàn)，死亡解剖后，投進(jìn)焚尸爐。 臨床表現(xiàn)1、非凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)①主因：由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫，加以潮濕條件所造成。如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足。 凍瘡是指： 因寒邪侵襲過(guò)久，手背、足背、耳郭、面頰等部位出現(xiàn)紅腫發(fā)涼、瘙癢疼痛，甚至皮膚紫暗、潰爛為主要表現(xiàn)的瘡瘍類疾病臨床表現(xiàn)1、非凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)②主癥：多發(fā)生在手腳的末端、鼻尖、面頰和耳部等處 損害大小不一，初起為紅或紫紅色的淤血性紅斑，壓之退色，去壓后紅色緩慢恢復(fù)。嚴(yán)重者可有水皰，破后形成潰瘍。自覺(jué)局部腫脹，冰涼，暖熱后有瘙癢、灼熱或疼痛感。愈后常遺留下萎縮性疤痕。臨床表現(xiàn)1、非凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)③急救：局部表皮涂?jī)霪徃?，每日溫敷二三次。有糜爛或潰瘍者用抗菌藥和皮質(zhì)甾軟膏或凍瘡膏。戰(zhàn)壕足、浸漬足除了局部處理，宜用某些溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán)。臨床表現(xiàn)2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)根據(jù)組織凍結(jié)程度（凍結(jié)深度、范圍、持續(xù)時(shí)間等）的不同，凍傷的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸各異。 輕度凍傷分為表皮凍結(jié)的Ⅰ度和皮膚全層凍結(jié)的Ⅱ度凍傷。重度凍傷即深部?jī)鰝麨棰蠖葍鰝?。臨床表現(xiàn)2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)（一）凍傷（局部?jī)鰝?[病理生理變化]　可分三個(gè)階段：臨床表現(xiàn)2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)①．生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。臨床表現(xiàn)2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)②．組織凍結(jié)階段： 當(dāng)組織溫度降至冰點(diǎn)（皮膚凍結(jié)溫度為－5度）以下時(shí)，就會(huì)開(kāi)始發(fā)生凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。 速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金屬部分）或液體（如液氮）等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。如未能及時(shí)脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深,嚴(yán)重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強(qiáng)行脫離，可造成撕脫傷。臨床表現(xiàn)2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)緩凍：常見(jiàn)的凍傷發(fā)病過(guò)程均屬于緩凍時(shí)，首先使細(xì)胞外液的水份形成晶體（冰核），隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，冰晶體逐漸增大。（速凍時(shí)不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較緩凍時(shí)為?。?。因此，緩凍對(duì)組織損傷過(guò)程主要與細(xì)胞外的滲透壓改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點(diǎn)時(shí)，細(xì)胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃度（主要是鈉離子）和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)分向細(xì)胞外大量滲出（有人研究，細(xì)胞失水達(dá)78％時(shí)，即可造成細(xì)胞的損傷，而在凍傷時(shí)，失水程度可達(dá)85～90％），使組織脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，細(xì)胞發(fā)生皺縮，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)2、凍結(jié)性凍傷臨床表現(xiàn)③．復(fù)溫融化階段 　 在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，而無(wú)嚴(yán)重組織壞死，一般在1～2周后痊愈。如系深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時(shí)恢復(fù)，血管擴(kuò)張，而凍結(jié)階段血管壁已被損傷（內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)寒冷極為敏感）甚致破裂，故毛細(xì)血管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液瘀滯，血液有形成 分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。臨床表現(xiàn)局部?jī)鰝诸悽穸葍鰝麖?fù)溫后皮膚充血，膚色發(fā)紅或紫紅，或帶有紫斑紋，皮膚熱而干燥。局部腫脹，但不出現(xiàn)水皰。常有劇烈的癢感和灼感或麻木感、刺痛。若充分休息，通常在5天內(nèi)水腫消退，傷后5~10天開(kāi)始脫屑。部分病例在傷后2~3周可能出現(xiàn)深部酸痛、皮膚感覺(jué)異常、紫紺、多汗或局部皮膚溫度較低等，并可能持續(xù)數(shù)月。臨床表現(xiàn)局部?jī)鰝诸悽蚨葍鰝捎趥_(dá)真皮層，復(fù)溫后早期表現(xiàn)為充血、水腫和燒灼感。膚色深紅或暗紅，并帶有斑紋的紫紺，觸之有灼熱及干燥感。典型的癥狀為出現(xiàn)水皰。皰壁較薄，皰液為透明漿液性，橙黃色，皰底呈鮮紅色。水皰多能分布到趾、指端，包括在足背或手背形成較大的皰，但手掌及腳底較少見(jiàn)。如無(wú)并發(fā)感染，在4~5天后水腫減輕，皰液逐漸干燥，約2周可完全吸收，2~3周形成痂皮，脫痂后痊愈，無(wú)組織丟失。后遺癥與Ⅰ度相似。臨床表現(xiàn)局部?jī)鰝诸悽蠖葍鰝?復(fù)溫后肢體可明顯水腫，膚色紫紅、青藍(lán)，皮膚溫度較低，甚至接近于室溫。傷部皮膚感覺(jué)遲鈍，甚至消失。自覺(jué)疼痛較Ⅱ度強(qiáng)烈。多數(shù)有水皰出現(xiàn)，皰較小，且常不分布到足趾、手指端。皰壁較厚，皰液為血性，早期呈紅色，皰底呈灰白或污穢色，隨后皰液轉(zhuǎn)為褐色甚至黑色。出現(xiàn)血性水皰是與Ⅱ度凍傷的重要區(qū)別。臨床表現(xiàn)局部?jī)鰝诸悽蠖葍鰝?由于傷及皮下甚至其下的組織，傷部逐漸形成厚而硬的黑色痂皮，較難脫落。對(duì)于肢體某部深段均已壞死的患部，該部炎癥反應(yīng)可能不很明顯，腫脹較輕，不生水皰或僅有少數(shù)小水皰，感覺(jué)消失。隨著壞死組織水分不斷蒸發(fā)，凍后2~6周該部變干、變黑，終將脫落。凍死部的分界線在復(fù)溫后約2周既有可能出現(xiàn)，但殘端的自動(dòng)脫落要遷延較長(zhǎng)時(shí)間，甚至需2個(gè)月或更久。重度凍傷的肢體中，通常是各度凍傷并存，由近端向遠(yuǎn)端逐漸加重。臨床表現(xiàn)局部?jī)鰝诸悽舳葍鰝?損傷深達(dá)皮膚全層、皮下、肌肉及骨骼等組織。感覺(jué)喪失，肌體痛。復(fù)溫融化后，皮膚呈紫藍(lán)色或青灰色，皮溫低，中度水腫?？捎泻癖谘孕∷?，皰液咖啡色，皰底污穢，嚴(yán)重時(shí)無(wú)水皰。PART 04診 斷診斷凍傷診斷診斷凍傷診斷PART 05治 療治療凍傷的治療（一）急救復(fù)溫：首先脫離低溫環(huán)境和冰凍物體。然后用38～40℃溫水浸泡傷肢或浸浴全身，水溫要穩(wěn)定，使局部在20分鐘、全身在半小時(shí)內(nèi)復(fù)溫。到肢體紅潤(rùn)，皮溫達(dá)36℃左右為宜。 對(duì)呼吸心跳驟停者，施行心臟按壓和人工呼吸治療凍傷的治療（二）現(xiàn)場(chǎng)急救處理治療凍傷的治療（三）醫(yī)院治療治療凍傷的治療（三）醫(yī)院治療PART 06預(yù) 防預(yù)防凍傷的預(yù)防凍傷重在預(yù)防，應(yīng)根據(jù)低溫環(huán)境及作業(yè)特點(diǎn)，采取衛(wèi)生學(xué)及工程技術(shù)措施預(yù)防各類凍傷。01嚴(yán)密的組織管理；02防寒保暖；03充分保證熱飲食，提高身體御寒力（避免吸煙及飲酒）；04根據(jù)作業(yè)特點(diǎn)采取相應(yīng)措施。預(yù)防凍傷的預(yù)防做好冷傷防治知識(shí)的教育與訓(xùn)練；A 事先應(yīng)有周密的計(jì)劃和具體的落實(shí)；B充分的物質(zhì)保障，如防寒服裝裝備、熱食熱飲、場(chǎng)所保溫采暖、救治器械和后送工具等；C 加強(qiáng)對(duì)易感人員的醫(yī)學(xué)監(jiān)督；D落實(shí)冷傷的救治組織；E 加強(qiáng)對(duì)零星外出和單獨(dú)執(zhí)勤者的管理。F預(yù)防凍傷的預(yù)防預(yù)防凍傷的“三不”與“三勤”“三 不”預(yù)防凍傷的預(yù)防預(yù)防凍傷的“三不”與“三勤”“三 勤”PART 07職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷依據(jù)：GBZ 278 診斷原則：根據(jù)明確的在低于0℃的寒冷環(huán)境作業(yè)史，或短時(shí)間接觸介質(zhì)（制冷劑、液態(tài)氣體等）的職業(yè)史，具有受凍部位凍結(jié)時(shí)和/或融化后的臨床變現(xiàn)，參考工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析，并排除其他原因所致類似疾病，方可診斷。職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷分級(jí)：1、人體體表面積中國(guó)九分法 職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷分級(jí)：2、手掌法無(wú)論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來(lái)估計(jì)。 職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷分級(jí)：1、壹級(jí)凍傷 具備一下任何一項(xiàng)者：診斷分級(jí)：2、貳級(jí)凍傷 Ⅱ度凍傷面積≥10%且<50%職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷分級(jí)：1、壹級(jí)凍傷 具備一下任何一項(xiàng)者：診斷分級(jí)：2、貳級(jí)凍傷 Ⅱ度凍傷面積≥10%且<50%職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷分級(jí)： 3、叁級(jí)凍傷 具備一下任何一項(xiàng)者：職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷分級(jí)：4、肆級(jí)凍傷 具備一下任何一項(xiàng)者：職業(yè)病診斷常見(jiàn)發(fā)生凍傷的職業(yè)和職業(yè)人群發(fā)生凍傷常見(jiàn)的職業(yè)包括寒冷季節(jié)從事戶外作業(yè)，或室內(nèi)無(wú)采暖或冷源設(shè)備的低溫條件下的作業(yè)，如林業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)、礦業(yè)、護(hù)路、通訊、運(yùn)輸、環(huán)衛(wèi)、警務(wù)、投遞、制造業(yè)（戶外）等。 易發(fā)生凍傷的工種有石油和天然氣生產(chǎn)工人、林業(yè)工人、汽車司機(jī)、建筑工人、戶外維修工人、郵遞員、清潔工人、食品冷藏工人、接觸化學(xué)制冷劑和低溫介質(zhì)的工人等。 職業(yè)性接觸介質(zhì)（如制冷劑、低沸點(diǎn)液態(tài)氣體）均有發(fā)生凍傷的可能。常見(jiàn)的介質(zhì)有固體二氧化碳（干冰）、液氮、液氨、液氦、氟利昂等，由于沸點(diǎn)過(guò)低，在常壓下蒸發(fā)的瞬間可形成-268.9℃~-29.8℃的低溫。職業(yè)病診斷職業(yè)案例?8月31日上午10時(shí)50分左右，位于上海豐翔路1258號(hào)的上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生液氨泄漏事故。本次事故已造成15人死亡、5人重傷、20人輕傷。所以針對(duì)生產(chǎn)性凍傷的預(yù)防措施及防護(hù)意識(shí)是不可或缺的。由于一些生產(chǎn)過(guò)程是在低溫下進(jìn)行的，因設(shè)備故障或管道、容器損壞，可能導(dǎo)致低溫的液氧、液氮泄漏，作業(yè)人員因防護(hù)不當(dāng)會(huì)直接或間接地接觸到這些介質(zhì)，易造成凍傷或接觸燒灼。職業(yè)病診斷事故概述 小李剛參加工作被分配在冷凍庫(kù)當(dāng)工人，工作很積極，經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持在冷凍庫(kù)內(nèi)工作，但幾個(gè)月后經(jīng)常出現(xiàn)肌痛和腰痛等病癥。 事故原因 出現(xiàn)這些病癥的原因在于：溫度低于人體舒適溫度的環(huán)境稱為低溫環(huán)境。18℃以下的溫度即可視為低溫，但對(duì)人的工作效率有不利影響的低溫，通常是在10℃以下。在低溫環(huán)境下人體中心體溫低于35℃時(shí)，即處于過(guò)冷狀態(tài)。低溫對(duì)人體的影響表現(xiàn)為：一是引起局部?jī)鰝?，與人在低溫環(huán)境中暴露時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān);二是產(chǎn)生全身性影響。人體在低溫環(huán)境暴露時(shí)間不長(zhǎng)時(shí)，能依靠溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體深部溫度保持穩(wěn)定。但暴露時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，中心體溫逐漸降低，就會(huì)出現(xiàn)一系列的低溫癥狀：出現(xiàn)呼吸和心率加快，顫抖等，接著出現(xiàn)頭痛等不適反應(yīng)。當(dāng)中心體溫降到30～33℃時(shí)，肌肉由顫抖變?yōu)榻┲保ギa(chǎn)熱的作用，將會(huì)發(fā)生死亡。長(zhǎng)期在低溫高濕條件下勞動(dòng)(如冷凍庫(kù)工人)易引起肌痛、肌炎、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、腰痛和風(fēng)濕性疾患等。職業(yè)病診斷典型病例1患者 男，32歲，主因“雙手、雙足、雙耳凍傷，左前臂、頭部外傷20小時(shí)”入院。創(chuàng)面腫脹明顯，呈青紫色，可見(jiàn)大小不均水皰，泡液呈血性，甲床灰暗，皮溫冰涼，觸痛遲鈍，左足感覺(jué)消失，觸之質(zhì)硬，雙側(cè)橈動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。雙足、雙耳凍傷（Ⅳ°）剛?cè)朐簳r(shí)照片，行切開(kāi)減張術(shù)。職業(yè)病診斷典型病例2男，32歲，漢族. 凍傷20天后照片。職業(yè)病診斷典型病例3患者，男性，40歲，主因“雙足凍傷2月余”于2008年4月2日10：54時(shí)入院。雙足凍傷創(chuàng)面呈暗紫色，雙足跟可見(jiàn)黑色硬痂，面積為11X8cm（左）、9X8cm（右）大小，分界清楚，與基底粘連緊密，痂皮周邊未見(jiàn)明顯分泌物；左側(cè)足趾及左側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)近端1.5cm，呈黑色、干枯、萎縮，針刺無(wú)出血，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能喪失，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及正常搏動(dòng)。職業(yè)病診斷典型病例4病歷同上。2008-04-08手術(shù)。謝謝大家！